RPN值較低的故障模式對(duì)整個(gè)過程影響不大,可以排在優(yōu)先級(jí)列表的最后。


確定RPN值最高的10種故障模式,這是首先要考慮的改進(jìn)機(jī)會(huì)。


使用FMEA制定行動(dòng)計(jì)劃,以減少故障模式造成的危害。


1)如果可能出現(xiàn)故障模式


評(píng)估失敗的原因,看是否可以部分或完全消除。


考慮添加一個(gè)強(qiáng)制函數(shù),即物理約束,使錯(cuò)誤不可能發(fā)生。


(例如,設(shè)計(jì)只接受直徑匹配的醫(yī)用氣體出口。)


增加驗(yàn)證步驟,如獨(dú)立復(fù)核、藥品條碼或報(bào)警畫面。


調(diào)整故障原因的其他過程。


2)如果故障不易檢測(cè)


識(shí)別故障模式發(fā)生前可能發(fā)生的其他事件,并將其用作“標(biāo)記”來指示故障模式可能發(fā)生。


向流程中添加步驟,并在事件的早期階段進(jìn)行干預(yù),以防止故障模式。


(例如,增加藥房查房,在停藥后一小時(shí)內(nèi)將停藥的藥物從患者病房中取出,降低藥物仍然可用的風(fēng)險(xiǎn)(失效模式)。)


使用技術(shù)報(bào)警,當(dāng)數(shù)值接近不安全極限時(shí),報(bào)警裝置可以提醒用戶。


3)失敗可能造成嚴(yán)重危害。


識(shí)別故障模式的預(yù)警信號(hào),并培訓(xùn)員工了解這些信號(hào),以便員工能夠及早干預(yù)。


(例如,通過模擬故障事件來培訓(xùn)員工,以提高他們識(shí)別這些早期警告的能力。)


為需要立即采取行動(dòng)的事件提供信息和資源,如逆轉(zhuǎn)劑或解毒劑。


使用FMEA評(píng)估提議變更的潛在影響。


您可以使用FMEA來討論和分析每個(gè)建議的變更,并計(jì)算實(shí)施變更后RPN值的變化。


這樣,團(tuán)隊(duì)可以在安全的環(huán)境中“口頭模擬”這一變化,評(píng)估其影響,然后在患者的醫(yī)療區(qū)域測(cè)試這一變化。


一些看似實(shí)現(xiàn)了很大改善的想法實(shí)際上可能會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(RPN值)。


使用FMEA監(jiān)控和跟蹤改進(jìn)情況。


團(tuán)隊(duì)可以為所描述的流程計(jì)算總的RPN值(流程中每個(gè)步驟的RPN值之和),然后設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)。


例如,目標(biāo)是將當(dāng)前“藥品訂單發(fā)放流程”的總風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(總RPN值)降低50%。


使用FMEA(故障模式和影響分析)評(píng)估和分析“分配過程”:


FMEA案例分析——改進(jìn)“發(fā)藥流程”


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