①確定研究課題:血液科護理風險識別。
②成立專家咨詢組:強調專家組的專業性和權威性，在相關領域發揮重要作用。高標準包括20名成員，其中60%是研究生或以上。
③信息收集和流程圖繪制:小組成員一起討論，從質量和安全的角度列出血液學護理涉及的所有風險，并根據服務流程表探索可能的原因。
④風險評估:認為風險評估是FMEA運營成敗的關鍵，采用風險優先級指數(RPN)進行評分。公式為:rpn = o× d× s。
o代表可能性分為五個等級，1分表示輕松，9 ~ 10分表示困難，如表1所示；
D代表探測度同可能性，1分表示容易，9～10分表示困難，見表2；
S代表嚴重度1分表示無，10表示極為嚴重，見表3。
RPN最低分1分，最高分1000分。分數根據公式計算，然后根據分數值排序。分值越高，需要的優先級就越多。結果顯示，從高到低依次為輸血風險、用藥風險、職業暴露風險、針刺傷風險、跌倒風險、患者投訴風險、壓瘡風險和醫療器械風險。輸血風險、用藥風險、職業暴露排名前三位，得分≥125分。因此，這是一個亟待改進的領域。
⑤分析原因，制定解決方案。重新設計和改進服務流程中的潛在風險和弱點。最后，固化了五個內容:
A.加強系統管理，實施質量控制；
B.提高護理人員的專業素質能力；
C.完善應急預案和安全管理體系；
D.重視醫患溝通，加強健康教育；
E.營造安全文化氛圍，規范工作行為。
這個案例比較簡單，容易掌握。關鍵環節在第4步和第5步。有興趣的可以試試。
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